По поручению правительства Агентство стратегических инициатив и эксперты Высшей школы экономики разработали проект «дорожной карты» по расширению участия негосударственного сектора в предоставлении социальных услуг. Необходимость такого участия не раз упоминалась как в выступлениях президента, так и в долгосрочных программных документах правительства. Оно является необходимым условием расширения конкуренции в этой сфере, без чего сложно повысить качество социальных услуг и добиться эффективного расходования выделяемых на эти цели средств. В целом социальная сфера у нас очень монополизирована. Но в крупных городах, где проживает значительная часть населения, за последние 20 лет появились все возможности для развития конкуренции между государственными и негосударственными организациями.
В здравоохранении подавляющий объем помощи обеспечивают государственные организации, их оснащенность и качество предоставляемых услуг постепенно улучшаются. Но тем не менее, и к качеству, и к эффективности, и особенно к сервисной составляющей их работы у населения еще есть большие претензии.
За последние пять лет финансирование здравоохранения увеличилось на 20%. Но адекватного прироста удовлетворенности населения системой нет ни по стационарной, ни по амбулаторной помощи. Более того, опросы показывают, что по амбулаторной помощи она даже ухудшилась. Получается, что большие деньги затратили, а эффекта нет. В то время, как по негосударственным клиникам удовлетворенность растет. Так, «Левада-центр» по заказу НИУ «ВШЭ» осенью провел опрос населения. Данные показали, что доля пациентов, желающих повторно обратиться в то же медучреждение, коррелирует с долей тех, кто указал на отсутствие альтернативных медучреждений. Чем меньше число ответов, что выбора нет, тем больше удовлетворенность полученной медицинской помощью.
Это значит, что качество помощи выше. Поэтому везде, где конкуренция возможна, развивать ее как между государственными и негосударственными учреждениями, так и внутри самого госсектора было бы благом для пациентов.
Экспертное сообщество с воодушевлением восприняло идею создания «дорожной карты», была сформирована большая рабочая группа, которая предложила первоначальный вариант документа из 21 пункта. Перечислю лишь некоторые: устранение устаревших и избыточных санитарно-гигиенических требований к медучреждениям, сокращение отчетности для госучреждений, предоставление частным медицинским организациям возможности увеличить срок договоров на включение в реализацию программ госгарантий по оказанию бесплатной медпомощи. Прежде эти договоры заключались всего на год, сейчас их можно заключать на срок до трех лет, но если вы реализуете инвестиционные проекты, то и этого срока недостаточно. Требуется хотя бы пять лет, чтобы организации могли планировать доходы и знали свою перспективу.
Особенно важным был комплекс пунктов о снятии барьеров для участия «частников» в обязательном медицинском страховании (ОМС). Формально в выполнении программ госгарантий сегодня участвуют около 17% негосударственных медицинских организаций. Но объем средств, которые приходят в них по этим программам, меньше 3%. Это явная диспропорция. Тут существуют два очевидных барьера. Первый заключается в том, что объемы госзаказа между организациями распределяет специальная комиссия. Порядок ее формирования в нормативных документах описан очень обще - лишь указано, что в их составе должны быть представители медорганизаций. Общими словами прописан и порядок работы комиссий - нет четкой методики и однозначных критериев распределения плановых объемов работы между медицинскими организациями, процесс остается в «ручном» управлении. Естественно, это создает предпосылки для создания преимуществ государственным организациям. Эксперты предлагали создать более объективные критерии распределения объемов медпомощи.
Второй очень важный вопрос связан с контролем за целевым использование средств в системе ОМС. Традиционно фонды ОМС контролируют их использование постатейно – «на зарплату», «на медикаменты» и т.д. Но частные медицинские организации должны хозяйствовать более гибко и эффективно - на чем-то сэкономить, на чем-то выиграть.
Им, как любой коммерческой организации, нужна прибыль, но она, разумеется, не включена в тариф. Логика госсистемы понятна - все средства должны дойти до пациента и пойти только на оплату медпомощи.Но если вы потратили их более эффективно, это значит, что вся необходимая медпомощь оказана.
Им, как любой коммерческой организации, нужна прибыль, но она, разумеется, не включена в тариф. Логика государственной системы понятна - все средства должны дойти до пациента и пойти только на оплату медпомощи. Но если вы потратили их более эффективно, это и значит, что вся необходимая медпомощь оказана.
Сейчас контроль качества работы негосударственных организаций проводится либо по заявлениям недовольных пациентов, либо по общим правилам, если они участвуют в ОМС, то есть страховыми организациями. Негосударственные организации сами предложили начать отработку новых механизмов контроля качества их деятельности. И для этого в пилотном режиме апробировать два подхода. Первый - применить систему стандартов качества процессов. Например, как налажено информирование пациентов, как происходит их движение и т.д. И на основе стандартов качества сертифицировать негосударственные клиники. Второй подход - работать по тем стандартам оказания медицинской помощи при заболеваниях, которые разработал Минздрав России, но потом отказался от их соблюдения из-за недостатка финансирования и предложил взамен использовать клинические рекомендации. Например, в пилотных вариантах отработать новые формы сочетания ОМС и ДМС. Разрешить при обращении в частную медорганизацию соплатежи населения в размере разницы между тарифом ОМС и рыночной ценой медицинской услуги. Представители Минэкономразвития России поддерживали эти предложения. Но в процессе согласования почти все предложения экспертов не нашли поддержки в других ведомствах. В итоге из 21 пункта в нынешнем варианте «дорожной карты» по разделу «Здравоохранение» осталось 6, в основном нацеленных на дальнейшее обсуждение обозначенных проблем. Сохранился пункт об изменении устаревших санитарно-гигиенических требований, а также предложение о выравнивании льготных условий налогообложения при покупке медицинского оборудования и лизинговых платежей за него. Сейчас льготный НДС есть только при покупке, а если вы берете оборудование в лизинг, то платите налог по более высокой ставке.
Большое внимание вызвал общий раздел «дорожной карты», который касается всего социального сектора. А именно, предложение о развитии механизмов его передачи в концессию управляющим компаниям. Речь, конечно, не о приватизации, как поспешили сообщить некоторые СМИ. Сейчас по закону концессия возможна, если объект передается инвестору, а он вкладывает в него свои средства и использует какое-то время, однако сам объект остается в собственности государства. В мире применяется и другая форма - объект передается управляющей компании, она может вложить дополнительные ресурсы, но может и не вкладывать, и у нее нет обязательств что-то перестраивать или строить. Ее задача - организовать эффективное управление. Но пока законодательство не позволяет использовать эту форму в нашей стране. В «дорожной карте» предлагалось эту форму также апробировать, а затем внести соответствующие изменения в законодательство. С предложением никто не спорил, но за любыми словами о концессии у нас сразу все видят угрозу приватизации, хотя это совсем неверно.
В целом перспективы подготовленной «дорожной карты» пока не очевидны. Однако в Послании президента Федеральному Cобранию было прямо сказано о необходимости исключить дискриминацию негосударственного сектора в социальной сфере, убрать для него все барьеры, обеспечить равный доступ к финансовым ресурсам. Эти установки дают большую надежду на то, что процесс все же начнется и на практике.
Сергей Шишкин, директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики», профессор